利用登録フォーム

デマンド交通(愛・あい号)の利用を希望、または利用する可能性のある人は、
事前に登録が必要となりますので、このフォームを通じてご登録ください。

※利用登録の際は、世帯主の登録は必須となります。
※この登録情報は、「古河市デマンド交通(乗合タクシー)」に関する利用以外に使用いたしません。
(運行委託先:㈱セキショウキャリアプラス)
また登録内容確認のため、市役所内の関係課に照会する場合があります。

登録申請者情報
自宅の郵便番号※ -
自宅住所※
世帯主名※ 姓   名 
世帯主名(フリガナ)※ 姓   名 
世帯主の生年月日※
自宅の電話番号 - -
例)0280-12-3456
※半角数字とハイフンのみ入力可
世帯主の携帯電話番号 - -
例)070-1234-5678
※半角数字とハイフンのみ入力可
メールアドレス ※入力いただけますと、ご入力内容をメールにてお知らせいたします。

確認のため、再度ご入力ください。
利用者1
続柄1※ 世帯主から見ての続柄をご選択ください。

お名前1 姓   名 
お名前フリガナ1 姓   名 
生年月日1  
シルバーカー利用1
携帯電話番号1 - -
例)070-1234-5678
※半角数字とハイフンのみ入力可
利用者2
続柄2 世帯主から見ての続柄をご選択ください。
お名前2 姓   名 
お名前フリガナ2 姓   名 
生年月日2  
シルバーカー利用2
携帯電話番号2 - -
例)070-1234-5678
※半角数字とハイフンのみ入力可
利用者3
続柄3 世帯主から見ての続柄をご選択ください。
お名前3 姓   名 
お名前フリガナ3 姓   名 
生年月日3  
シルバーカー利用3
携帯電話番号3 - -
例)070-1234-5678
※半角数字とハイフンのみ入力可
利用者4
続柄4 世帯主から見ての続柄をご選択ください。
お名前4 姓   名 
お名前フリガナ4 姓   名 
生年月日4  
シルバーカー利用4
携帯電話番号4 - -
例)070-1234-5678
※半角数字とハイフンのみ入力可
利用者5
続柄5 世帯主から見ての続柄をご選択ください。
お名前5 姓   名 
お名前フリガナ5 姓   名 
生年月日5  
シルバーカー利用5
携帯電話番号5 - -
例)070-1234-5678
※半角数字とハイフンのみ入力可
運転手に知っておいてもらいたい事項
「運転手に知っておいてもらいたい事項」の有無※ 運転手に事前に知っておいてもらいたい事項の有無をご回答ください。「有」にチェックをつけていただきましたら、下記に詳細をご入力ください。
詳細
※250文字以内
例1:家の前の道が狭いので○○商店で乗降します
例2:足が不自由なので車に乗るのに時間がかかります